สิทธิประกันสังคม สิทธิที่คนทำงานต้องรู้จัก (แบบละเอียด)

สำหรับน้องๆที่เพิ่งจบการศึกษา และกำลังจะเข้าสู่การทำงานประจำ หรือกำลังจะเข้าสู่การเป็นผู้ประกันตนตามกฎหมาย (เราเรียกผู้มีสิทธิการรักษาประกันสังคมว่าผู้ประกันตนค่ะ) ในบทความนี้เราจะมาพูดถึงเรื่องสิทธิประกันสังคม ตั้งแต่สิทธิประกันสังคมคืออะไร ประกันสังคมมีกี่มาตรา เราจะเป็นประกันสังคมมาตราไหน สิทธิประกันสังคมรักษาอะไรได้บ้าง

สิทธิประกันสังคม คืออะไร?

สิทธิประกันสังคม คือ สิทธิหลักการรักษา ที่ถูกกำหนดขึ้นมาเพื่อสร้างหลักประกันในการดำรงชีวิตในกลุ่มของสมาชิกที่เข้าร่วมโครงการ เพื่อรับผิดชอบในการเฉลี่ยความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นจากการเจ็บป่วย คลอดบุตร ทุพพลภาพ ตาย สงเคราะห์บุตร ชราภาพ และว่างงาน เพื่อให้ได้รับการรักษาพยาบาล และมีรายได้อย่างต่อเนื่อง ดังนั้น ผู้ที่เข้าร่วมโครงการประกันสังคม จึงจำเป็นต้องส่งเงินทบด้วย

เงินสมทบคืออะไร?

เงินสมทบ คือ เงินที่นายจ้างและลูกจ้างต้องนำส่งเข้ากองทุนประกันสังคมทุกเดือน โดยคำนวณจากฐานค่าจ้างที่ลูกจ้างได้รับในอัตราร้อยละ 5 และนอกจากนี้รัฐบาลยังมีส่วนในการช่วยออกเงินสมทบเข้าสู่กองทุนประกันสังคมให้ด้วยในอัตราร้อยละ 2.75

จึงสรุปได้ว่า ที่มาของเงินสมทบในกองทุนประกันสังคมนี้ได้มาจาก 3 ทาง คือ นายจ้าง 5%, ลูกจ้าง 5%, และรัฐบาล 2.75%

จะรู้ได้ไงว่าแต่ละเดือน เราจะถูกหักเงินสมทบจำนวนกี่บาท?

สำหรับผู้ประกันตน มาตรา 33 ประกันสังคม มีระเบียบการคำนวนจากฐานค่าจ้างที่เราได้รับ โดยฐานค่าจ้างที่มีการนำมาคำนวณต่ำสุด อยู่ที่เดือนละ 1,650 บาท (คิด 5% เท่ากับต้องจ่ายเงินสมทบที่ 83 บาท) และฐานค่าจ้างที่ถูกนำมาคำนวนสูงสุด จะอยู่ที่ไม่เกินเดือนละ 15,000 บาท (คิด 5% เท่ากับต้องจ่ายเงินสมทบที่750 บาท) นั่นหมายความว่าถึงแม้น้องๆจะได้รับเงินเดือนที่มากกว่า 15,000 บาท น้องๆก็จะถูกหักเงิน เพื่อส่งเป็นเงินสมทบที่ 750 บาทค่ะ

ผู้ประกันตน มีทั้งหมดกี่มาตรา

ผู้ประกันตน ถูกแบ่งออกทั้งหมด 3 มาตรา ได้แก่

มาตรา 33

ผู้ประกันตน มาตรา 33 (ม.33) คือ ลูกจ้างที่มีอายุไม่ต่ำกว่า 15 ปีบริบูรณ์ และไม่เกิน 60 ปีบริบูรณ์ ณ วันเข้าทำงาน และทำงานอยู่ในสถานประกอบการที่มีลูกจ้าง ตั้งแต่ 1 คนขึ้นไป สิทธิประโยชน์ที่จะได้รับมีทั้งหมด 7 รายการ
หมายเหตุ : น้องๆ ที่ทำงานกับนายจ้าง หรือบริษัทเอกชน จะอยู่ในมาตรานี้นะคะ

มาตรา 39

ผู้ประกันตน มาตรา 39 (ม.39) คือ บุคคลที่เคยทำงานและเป็นผู้ประกันตนมาตรา 33 มาก่อน แล้วออกจากงานแต่ต้องการรักษาสิทธิประกันสังคม กลุ่มคนในมาตรานี้เรียกว่าผู้ประกันตนเอง และจะต้องนำส่งเงินสมบทบต่อด้วยตนเอง โดยอัตรามาตรฐานคือ 423 บาท/เดือน ห้ามขาดเกิน 3 เดือน (หรืออธิบายอีกแบบคือใน 12 เดือน ต้องส่งมากกว่าหรือเท่ากับ 9 เดือนค่ะ)

มาตรา 40

ผู้ประกันตน มาตรา 40 คือ บุคคลทั่วไปที่ประกอบอาชีพอิสระหรือแรงงานนอกระบบ และต้องไม่เป็นผู้ประกันตนในมาตรา 33 หรือผู้ประกันตนในมาตรา 39 (เป็นการขอรับสิทธิประโยชน์พื้นฐานบางรายการจากสิทธิประกันสังคม) โดยแบ่งออกเป็น 3 เลือก

ทางเลือกที่ 1 จ่ายเงินสมทบ 70 บาท/เดือน คุ้มครอง 3 กรณี

คือ กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย กรณีทุพพลภาพ กรณีตาย

ทางเลือกที่ 2 จ่ายเงินสมทบ 100 บาท/เดือน คุ้มครอง 4 กรณี

คือ กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย กรณีทุพพลภาพ กรณีตาย และกรณีชราภาพ

ทางเลือกที่ 3 จ่ายเงินสมทบ 300 บาท/เดือน คุ้มครอง 5 กรณี

คือ กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย กรณีทุพพลภาพ กรณีตาย กรณีชราภาพ และกรณีสงเคราะห์บุตร

สรุปสิทธิประกันสังคมทั้ง 3 มาตรา

มาตรา 33 ผู้ที่อยู่ในระบบที่มีนายจ้างหรือเป็นพนักงานในบริษัทเอกชน สิทธิประโยชน์ 7 รายการ

มาตรา 39 คือผู้ที่ลาออกจากการทำงานที่มีนายจ้าง มาเป็นผู้ประกันตนเอง ซึ่งสิทธิประโยชน์ที่ได้รับจะยังคงเดิม
เหมือนกับมาตรา 33 (ยกเว้น สิทธิการขอชดเชยกรณีว่างงาน)

มาตรา 40 คือผู้ที่ไม่มีสิทธิประกันสังคม แต่อยากได้รับประโยชน์ทดแทนบางรายการ และจ่ายสมทบเพื่อ
ใช้ประโยชน์ทดแทนนั้นๆ

สิทธิประโยชน์สำหรับผู้ประกันตน 7 รายการ

1. กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน

1.1 การส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค

ผู้ประกันตนมีสิทธิตรวจสุขภาพที่จำเป็นและเหมาะสมตามช่วงอายุ ที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด สามารถเข้ารับบริการที่สถานพยาบาลตามสิทธิการรักษาหรือสถานพยาบาลอื่นที่สำนักงานประกันสังคมประกาศกำหนดในการให้บริการส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรคแก่ผู้ประกันตน โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย

1.2 ค่าบริการทางการแพทย์

- กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย ที่เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิ ผู้ประกันตนไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย

- กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน ไม่สามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิ

เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรัฐ

[] ผู้ป่วยนอก เบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น

[] ผู้ป่วยใน เบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น ภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมง
(ไม่นับรวมวันหยุดราชการ) ค่าห้องและค่าอาหารเบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท

เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของเอกชน

[] ผู้ป่วยนอก เบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 1,000 บาท

[] ผู้ป่วยใน บิกค่ารักษาพยาบาลไต้ตามหลักเกณฑ์และอัตราที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนด
ภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมง (ไม่นับรวมวันหยุดราชการ) ค่าห้องและค่าอาหารเบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท

- กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต สามารถเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลเอกชนอื่นที่ใกล้เคียงได้ทุกแห่งที่มิใช่สถานพยาบาลตามสิทธิการรักษาพยาบาล ผู้ประกันตนไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย โดยสำนักงานจะรับผิดชอบค่าบริการทางการแพทย์จนพ้นภาวะวิกฤตภายใน 72 ชั่วโมง (นับรวมวันหยุดราชการ) ให้แก่สถานพยาบาลที่รักษา และกรณีที่ผู้ประกันตนได้รับบริการทางการแพทย์จนพ้นภาวะวิกฤตแล้ว จะส่งตัวไปเข้ารับการรักษาต่อ ณ สถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิ

1.3 ค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค ตามหลักเกณฑ์และอัตราที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนด

1.4 กรณีบำบัดทดแทนไต กรณีปลูกถ่ายไขกระดูก กรณีเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา การผ่าตัดปลูกถ่ายหัวใจ ปอด ตับ ตับอ่อน และกรณีปลูกถ่ายอวัยวะมากกว่าหนึ่ง อวัยวะพร้อมกัน ตามหลักเกณฑ์และอัตราที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนด

1.5 ค่าบริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรม

ถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และผ่าตัดฟันคุด ได้รับเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น ไม่เกิน 900 บาทต่อปีปฏิทิน กรณีเข้ารับบริการทางการแพทย์ในสถานพยาบาลที่ทำความตกลงกับสำนักงาน ไม่ต้องสำรองจ่าย ผู้ประกันตนจ่ายค่าบริการทางการแพทย์เฉพาะส่วนเกินจากสิทธิที่ได้รับ

- ใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้บางส่วน ตามหลักเกณฑ์ ดังนี้

1) 1-5 ซี่ ได้รับเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,300 บาท

2) มากกว่า 5 ซี่ ได้รับเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,500 บาท

- ใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปาก ตามหลักเกณฑ์ ดังนี้

1) ชนิดถอดได้ทั้งปากบนหรือล่างเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 2,400 บาท

2) ชนิดถอดได้ทั้งปากบนและล่างเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 4,400 บาท

**กรณีใส่ฟันเทียม สามารถเบิกใช้ลิทธิได้ใหม่หลังจากพ้นระยะเวลา 5 ปี นับแต่วันที่ใส่ฟันเทียม

1.6 เงินทดแทนการขาดรายได้

ต้องหยุดงานตามคำสั่งแพทย์ หากหมดสิทธิได้รับค่าจ้างจากนายจ้างในวันลาป่วยตามกฎหมาย จะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ ร้อยละ 50 ของ*ค่าจ้าง ครั้งละไม่เกิน 90 วัน และไม่เกิน180 วันต่อปีปฏิทิน เว้นแต่ป่วยด้วยโรคเรื้อรังจะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ ไม่เกิน 365 วันต่อปี

2. กรณีคลอดบุตร

2.1 ค่าตรวจและค่าฝากครรภ์

เท่าที่จ่ายจริงจำนวน 5 ครั้ง ไม่เกิน 1,500 บาท ดังนี้

อายุครรภ์ไม่เกิน 12 สัปดาห์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 500 บาท

อายุครรภ์มากกว่า 12 สัปดาห์ แต่ไม่เกิน 20 สัปดาห์เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 300 บาท

อายุครรภ์มากกว่า 20 สัปดาห์ แต่ไม่เกิน 28 สัปดาห์เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 300 บาท

อายุครรภ์มากกว่า 28 สัปดาห์ แต่ไม่เกิน 32 สัปดาห์เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 200 บาท

อายุครรภ์มากกว่า 32 สัปดาห์ขึ้นไปเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 200 บาท

2.2 ค่าคลอดบุตร

สามารถคลอดบุตรที่สถานพยาบาลใดก็ได้ จะได้รับเงินค่าคลอดบุตรเหมาจ่าย จำนวน 15,000 บาท (เบิกได้ไม่จำกัดจำนวนครั้งของการตั้งครรภ์)

2.3 เงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อการคลอดบุตร

ในอัตราร้อยละ 50 ของ*ค่าจ้าง เป็นเวลา 90 วัน (เบิกได้ไม่เกิน 2 ครั้ง) ข้อ 2.3 นี้จะสามารถขอเบิกได้เฉพาะสิทธิของผู้ประกันตนฝ่ายหญิงนะคะ

หมายเหตุ : กรณีที่ทั้งพ่อและแม่ มีสิทธิประกันสังคมทั้งคู่ ให้เลือกใช้สิทธิฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งเท่านั้น

3. กรณีทุพพลภาพ

3.1 เงินทดแทนการขาดรายได้

- กรณีทุพพลภาพระดับความสูญเสียรุนแรง (การสูญเสียตั้งแต่ร้อยละ 50 ขึ้นไป) ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้เป็นรายเดือนตลอดชีวิตในอัตราร้อยละ 50 ของ*ค่าจ้าง

- กรณีทุพพลภาพระดับความสูญเสียไม่รุนแรง (การสูญเสียตั้งแต่ร้อยละ 35-49) ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ ในอัตราร้อยละ 30หรือในส่วนที่ลดลง แต่ไม่เกินร้อยละ 30 ของ*ค่าจ้าง ไม่เกิน 180 เดือนตามหลักเกณฑ์และอัตราที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนด

3.2 ค่าบริการทางการแพทย์

- กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย

เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรัฐ
ผู้ป่วยนอก : เบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น
ผู้ป่วยใน : ไม่เสียค่าใช้จ่าย โดยสถานพยาบาลจะเป็นผู้เบิกจากสำนักงานประกันสังคมโดยตรง

เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของเอกชน
ผู้ป่วยนอก : เบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 2,000 บาท
ผู้ป่วยใน : เบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 4,000 บาท

- การผ่าตัดปลูกถ่ายอวัยวะ การฟอกเลือด ด้วยเครื่องไตเทียมค่าอุปกรณ์หรืออวัยวะเทียม จ่ายตามหลักเกณฑ์และอัตราที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนด

- ค่าใช้จ่ายในกระบวนการฟื้นฟูสมรรถภาพ จ่ายตามประกาศลำนักงานประกันสังคมเรื่อง กำหนดหลักเกณฑ์อัตราค่าฟื้นฟูของผู้ทุพพลภาพ

- ค่ารถพยาบาลหรือค่พาหนะรับส่งผู้ทุพพลภาพ กรณีเข้ารับบริการทางการแพทย์ เหมาจ่ายไม่เกินเดือนละ 500 บาท

3.3 กรณีผู้ทุพพลภาพตาย จะได้รับค่าทำศพและเงินสงเคราะห์กรณีตายให้แก่ทายาท

4 กรณีเสียชีวิต

4.1 ค่าทำศพ ได้รับค่าทำศพ 50,000 บาท

4.2 เงินสงเคราะห์การตายให้แก่ทายาท

- จ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 36 เดือนขึ้นไป แต่ไม่ถึง 120 เดือน ได้รับในอัตราร้อยละ 50 ของ*ค่าจ้าง คูณ 4

- จ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 120 เดือนขึ้นไป ได้รับในอัตราร้อยละ 50 ของ*ค่าจ้างคูณ 12

5. กรณีสงเคราะห์บุตร

ได้รับเงินสงเคราะห์บุตรเหมาจ่ายเดือนละ 800 บาทต่อบุตรหนึ่งคนคราวละไม่เกิน 3 คน สำหรับบุตรชอบด้วยกฎหมาย ซึ่งมีอายุไม่เกิน 6 ปีบริบูรณ์ (กรณีบิดาและมารดาเป็นผู้ประกันตนให้ใช้สิทธิฝ่ายใดฝ่ายหนึ่ง)

6. กรณีชราภาพ

6.1 เงินบำนาญชราภาพ (จ่ายเป็นรายเดือนตลอดชีวิต)

- จ่ายเงินสมทบครบ 180 เดือน ได้รับเงินบำนาญชราภาพในอัตราร้อยละ 20 ของ*ค่าจ้างเฉลี่ย 6 เดือนสุดท้ายที่ใช้เป็นฐานในการคำนวณเงินสมทบก่อนความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลง

- จ่ายเงินสมทบมากกว่า 180 เดือน ให้ปรับเพิ่มอัตราเงินบำนาญชราภาพขึ้นอีกร้อยละ 1.5 ต่อระยะเวลาการจ่ายเงินสมทบครบทุก 12 เดือน

- กรณีผู้รับบำนาญถึงแก่ความตาย ภายใน 60 เดือน นับแต่เดือนที่รับบำนาญ ให้จ่ายเงินบำเหน็จแก่ทายาท เป็นจำนวนเท่ากับบำนาญชราภาพที่ได้รับเดือนสุดท้ายคูณด้วยจำนวนเดือนที่เหลือหลังจากผู้รับบำนาญถึงแก่ความตายจนครบ 60 เดือน

6.2 เงินบำเหน็จชราภาพ (จ่ายเป็นเงินก้อนครั้งเดียว)

- จ่ายเงินสมทบต่ำกว่า 12 เดือน ได้รับเงินเท่ากับจำนวนเงินสมทบของกรณีชราภาพในส่วนของผู้ประกันตนเพียงฝ่ายเดียว

- จ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 12 เดือนขึ้นไป แต่ไม่ถึง 180 เดือน ได้รับเงินเท่ากับจำนวนเงินสมทบของกรณีชราภาพในส่วนของผู้ประกันตนรวมกับเงินสมทบในส่วนของนายจ้างและผลประโยชน์ตอบแทน

7 กรณีว่างงาน

7.1 กรณีเลิกจ้าง

ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ ในอัตราร้อยละ 50 ของ*ค่าจ้าง ครั้งละไม่เกิน 180 วันต่อบีปฏิทิน

7.2 กรณีลาออกหรือสิ้นสุดสัญญาจ้าง

ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในอัตราร้อยละ 30 ของ*ค่าจ้าง ครั้งละไม่เกิน 90 วันต่อปีปฏิทิน

7.3 มาตรการช่วยเหลือเยียวยา 2 ปี

(มีผลตั้งแต่วันที่ 1 มีนาคม 2563ถึงวันที่ 28 กุมภาพันธ์ 2565)

กรณีเลิกจ้าง ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ ในอัตราร้อยละ 70ของ*ค่าจ้าง ครั้งละไม่เกิน 200 วันต่อบีปฏิทิน

กรณีถาออกหรือสิ้นสุดสัญญาจ้าง ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในอัตราร้อยละ 45 ของ*ค่าจ้าง ครั้งละไม่เกิน 90 วันต่อบีปฏิทิน

7.4 กรณีว่างงานจากเหตุสุดวิสัย อันเกิดจากอัคคีภัย วาตภัย หรือธรณีพิบัติภัย ตลอดจนภัยอื่นๆ อันเกิดจากธรรมชาติ

ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ ในอัตราร้อยละ 50 ของ*ค่าจ้าง ครั้งละไม่เกิน 180 วัน

7.5 กรณีว่างงานจากเหตุสุดวิสัย อันเกิดจากการระบาดของโรคติดต่อ

(กฏกระทรวงลงวันที่ 17 เมษายน 2563) ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในอัตราร้อยละ 50 ของ*ค่าจ้าง ครั้งละไม่เกิน 90 วัน (มีผลตั้งแต่วันที่1 มีนาคม ถึงวันที่ 31 สิงหาคม 2563)

เป็นยังไงบ้างคะกับบทความที่อธิบายเกี่ยวกับสิทธิประกันสังคม หวังว่าจะช่วยให้น้องๆรู้จักและเข้าใจเกี่ยวกับสิทธิประโยชน์ที่ตนเองพึงได้รับ และอย่าลืมที่จะไปใช้สิทธิที่เรามีกันนะคะ ไม่ว่าจะเป็นเรื่องของการเจ็บป่วย หรือการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค อย่างการตรวจสุขภาพนั่นเองค่ะ

ที่มาของข้อมูล : www.sso.go.th